（１）お名前（ふりがな・漢字）
（２）お電話番号
　　（半角入力、市外局番から“-”（ハイフン）利用）
（３）ETCカード番号（カードを確認の上入力）
（４）ETCカードの有効期限
　　（半角入力、月2桁/西暦下2桁）
（５）ご利用車種（普通車・軽自動車等の区分）
（６）ご利用期間
（７）Eメールアドレス（半角入力）
　　　※お客様がインターネットから直接お申込みの
　　　　際に必要です。
　　　　（店舗での登録代行の際は必要ありません）
　　　※お申込み時の注意（４）を参照

（1）エースＪＴＢ商品取扱店でのお申込み（代行登録）は、ご利用日直前の木曜日の各店営業時間内となります。（エースＪＴＢ商品取扱店のうち、一部店舗では本商品の取扱い及び代行登録を受け付けておりません。）
ホームページでのお申込みは、ご利用日直前の木曜日24時（金曜日0時）までとなります。
（2）お申込み後の解約や変更を希望される場合は、代行登録をお申込みいただいた取扱店までご連絡ください。（ホームページからお申込みの場合は、登録完了画面に掲載のお問合せ先までご連絡ください。）
ご解約・変更の手続きはエースJTB取扱店舗の場合ご利用開始日前日（前日が休業日の場合直近の営業日）の各店営業時間内に手続きをお願いいたします。またホームページの場合はご利用日前日の24時まで解約・変更の手続きをお願いいたします。
（3）お支払いは、お客様と東日本高速道路株式会社との契約となるため、東日本高速道路株式会社からお客様のクレジットカードに、通常のETCの通行料金と同様に請求されます。
（4）ホームページからお申込みの場合の、登録確認書はジェイティービーからEメールにて送信されます。お申込み後、翌営業日（平日）中に「登録確認書」が届かない場合は、お申込完了画面に表示されるお問合せ先までご連絡ください。
（5）受付・解約につきまして一部利用約款と異なる場合がございます。